县人民政府关于医疗保障基金监督工作情况的报告
主任、副主任、各位委员：
受县人民政府委托，现将近年来我县医疗保障基金监督工作情况报告如下，请予审议。
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，医保基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。自我局成立以来，医保基金监督工作在县政府的正确领导下，锐意改革和创新，基金监管工作进展显著。
一、工作成效及举措
（一）监管氛围进一步浓厚。一是开展法规解读。以每年*月基金集中宣传月为抓手，通过开通微信公众号、线上视频网页宣讲、组织开展现场宣讲、发放宣传海报等形式，多方式营造了浓厚的宣传氛围，定点医药机构及参保对象自觉守法意识得到增强。二是定期业务培训。每年举办医保政策法规培训班，覆盖全县定点医疗机构主要负责人及业务经办人员，通过解读相关法律法规、剖析典型案例等方式，进一步增强医药从业者安全规范意识。三是加强新闻宣传。充分利用新政策落地、日常监督检查和专项整治，开设“曝光台”、“医保基金监管举报热线”、“医保政策电台专栏”等，宣传医保监管工作动态，反馈举报投诉的处理情况，通报查处的违法案件，介绍与参保群众密切相关的医保政策，正确引导舆论，得到了社会广泛认可。
（二）监管机制进一步完善。一是建立全方位监管机制。截至****年*月底，我县共有参保群众***万人，其中职工**万人，医保基金全年预算收入为***亿元，其中职工医保预算收入***亿元，城乡居民医保预算收入***亿元。为管好用好群众的“救命钱”，我县每季度、每年开展基金运行分析，对医保基金收支情况、统筹发生医疗费用、同期医疗费总支出和人均支出等多个方面进行数据研判，在调查研究定点医疗机构运行情况的基础上，制定医保基金日常监管内容及要点，确保监管行为有的放矢，精准有效。二是建立全覆盖监管机制。当前我县共有定点医药机构***家，其中医院**家，村卫生室***家，诊所**家，零售药店***家。为进一步提升基金监管实效，我县连续三年实现了定点医药机构检查全覆盖，实现了“对定点医疗机构医保基金使用情况行政检查、对医保经办机构基金使用情况及对用人单位购买医疗保险行政检查”三大监管事项全覆盖，实现了被检机构问题整改“回头看”全覆盖，夯实了我县医保基金监管基础。三是建立全过程监管机制。结合我县实际出台了《县基金监管规则》《县医疗保障基金内部控制制度》《县医疗保障基金安全监督管理约谈制度》《县医保基金监管行政执法工作制度》等，防范和化解基金监管在决策、执行、监督、反馈等各个环节的隐患和风险。
（三）监管力度进一步加大。一是管办之间再平衡。探索剥离医保基金监管“管办一体”模式，理清医保行政部门和医保经办部门职能职责，建立“协议管理+行政执法”分层监管。要求医保服务中心加强对问题线索的筛选并及时向上反馈，特别是涉嫌严重违法违规的问题线索，通过研判确定案件办理要点，强化职责配合，在处理处罚阶段区分并落实各自责任。****年该模式运行后，仅一年追回医保基金****万元，接近****年追回基金的**倍。二是强化协议管理。注重走进医疗机构，把调研、沟通和协商放在协议签订之前，建立了公开平等的协商谈判机制和沟通反馈渠道。****年为保证门诊共济政策落地落实，针对该政策运行中存在的处方管理、实名制就医、药品进销存管理及药品价格管理等问题专题研究，在省、市两定机构协议文本的基础上，制定了门诊统筹定点补充协议，倒逼医疗机构加强自我约束和管理。三是部门协同开展联合监管。连续三年联合县卫健局、县市场监管局开展了不合理诊疗行为和定点零售药店（诊所）规范化管理专项治理，重点抽查定点医疗机构***余家，查实整改了**余条问题，充分发挥了联合监管、信息共享和联合督办整改等全方位联动。
（四）监管方式进一步多样。一是优化支付方式。按照“总额控制，预算管理，月预结算，年度清算”的方式与医疗机构进行DIP结算，引导医疗机构主动建立健全病案、质控、医保等科室设置，完善了医疗服务、病案质控
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