市医保局2024年工作情况总结及2025年下一步工作计划

市医保局2024年工作情况总结及2025年下一步工作计划
    一、2024年主要工作情况
    (一)完善政策制度保障医保待遇落实。一是严格落实国家医保待遇清单制度。按照国家要求,落实基本医疗保险、生育保险和医疗救助待遇清单制度,规范实施流程,向社会公开清单内容,让参保群众找得到、看得清。二是巩固拓展医保脱贫攻坚成果。落实“甘味”乡村振兴举措,完善医保扶贫政策,调整优化分类分层诊疗制度,强化基层医疗机构能力建设,实现“基本医疗有所保障”。三是常态化开展药品耗材集采。稳步推进药品耗材集中带量采购改革,全面实行药品、医用耗材网上采购。全市公立医疗机构集中采购药品357种,高值医用耗材6类。四是深化医疗服务价格改革。落实全省医疗服务价格动态调整机制,召开医疗服务价格专项治理工作会议,对134项医疗服务项目进行定价,为全市3800多家定点医疗机构合理确定医疗服务价格提供了参考。五是规范医疗服务行为。制定并印发《伊春市基本医疗保险住院费用按病种分值结算暂行办法》,经批准试行病种法头次付费,切实为参保患者减轻负担。
    (二)持续优化营商环境提升服务效能。一是加快推进“综窗”改革。全面启动“一窗受理、集成服务”经办服务新模式,将122项医保经办服务事项纳入“综窗”一站办理。共受理报销申请2.9万件次,同比增长73%。二是扎实做好经办服务下沉。在县区设立医保服务站6个、乡镇(街道)服务点26个、村级服务点(工作室)63个,构建起市县乡村四级医保服务网络,打通了服务群众的“最后一公里”。三是推动政务服务事项提速增效。落实政务服务事项容缺受理制度,取消补正申请材料47项;切实做好与税务部门沟通对接,实现企业职工基本养老保险缴费线上“零申报”人员全覆盖,全面推进“一证通办”,将电子社保卡制发进度纳入了年终考核目标。
    (三)有效化解基金运行风险维护基金安全。一是多措并举保持基金平稳运行。加强基金管理,严格执行基金运行分析和风险预警制度,促使定点医疗机构主动合理控费。拓宽筹资渠道,确保基金收支平衡。截至目前,全市基本医疗保险参保人数455.1万人,基金征收收入38.7亿元,支出27.1亿元,分别完成年度预算的101.3%和95.8%。二是聚焦重点领域强化监管力度。开展疫苗、血液、骨科等专项检查,筑牢基金监管防线;持续开展“三减一优”行动,累计追回资金近1亿元;建立分级诊疗机制,提高基金使用效率;深入开展医保信用评价,奖惩结合推动定点医药机构规范运营。
    二、工作中存在的问题
(一)医保供需矛盾突出。受经济下行压力加大、医保支付标准不断提高等因素影响,个别药品和医用耗材费用增长过快,医保基金收支不平衡矛盾日益凸显;城乡居民参保积极性不高,参加职工医保的人员比重仍然偏低。(二)基金监管难度大。医疗行为多样化、复杂化给基金监管带来了挑战;医患双方信息不对称、信任缺失等问题突出;医疗技术服务利益驱动作用强,少数医药机构将盈利

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