县医保局2024年工作总结和2025年工作计划
2024年，县医保局紧紧围绕县委县政府和上级医保部门年度重点工作目标任务，深化医保管理制度改革，聚焦医保基金监管，扎实开展专项整治，全面落实三重制度保障，持续优化医保经办服务，全面完成各项工作任务。
一、2024年工作总结
（一）深化支付方式改革。一是按床日付费。自2024年1月1日起，在XX康宁医院、中西医结合医院精神科实行按床日阶梯付费，根据精神病人住院天数区间，实行差异化医保定额支付。二是日间手术和日间病床付费。在全县11家乡镇卫生院开展小儿腹股沟疝等8个日间手术和7个日间病床医保按病种付费。三是实行DRG付费。继续在全县23家一类定点医疗机构全面推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费。截至10月底，精神病按床日付费621人次，基金预拨XX万元；DRG支付50087人次，基金预拨XX万元；日间病床结算15人次，基金支付XX万元。
（二）强化医保基金监管。一是开展专项整治行动。制定违规问题对照清单，先后开展重症医学领域和2024年医保基金违法违规问题专项整治活动，追回违规医保基金并处罚29.6万元。二是开展专项检查。根据市医保基金监管事务中心提供的疑似数据，对2023年下半年定点医疗机构门诊慢特病违法违规行为进行专项排查，追回违规基金XX元，违约处理XX元；开展职工医保普通门诊违规使用医保基金专项检查，追回违规基金XX元，违约处理XX元；开展过度行糖化血红蛋白专项排查，追回违规基金XX元，违约处理XX元；开展举一反三疑点数据专项排查，追回违规基金XX元，违约处理XX元。三是开展病历集中评审。共抽取县内定点医疗机构934份病历，查处拒付违规医保基金XX万元，违约处理XX万元。四是查处审计移交线索。查实县医院、县中医院违规收费、违规用药、未落实实名就医管理涉及违规基金XX万元，追回违规基金并行政处罚XX万元。五是查处互查反馈问题。对市医保局组织交叉互查连城镇卫生院、康乐医院反馈涉嫌医保违规问题进行核实处理，追回违规医保基金XX万元，依据协议给予违约处理XX万元。六是开展全覆盖现场检查。截至目前，已完成现场检查定点医药机构341家，现场检查覆盖率100%，并对存在问题现场下发整改通知书，依据协议追回违规医保基金，并处违规金额30%的违约处理。七是开展药品追溯码信息采集。截至目前，我县定点医疗机构医保药品追溯码接入195家（共230家），医疗机构接入率为84.78%，药品追溯码扫码量为148745条，位居全市第一；定点药店医保药品追溯码接入110家，接入率为100%，药品追溯码扫码量为99126条，位居全市前列。今年以来，追回和处理资金共计XX万元，其中违规医保基金XX万元（含智能监控拒付XX万元，自查自纠XX万元），协议处理XX万元，行政罚款XX万元。
（三）全面落实医保待遇政策。实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算，充分发挥三重制度保障梯次减负作用，不断提高医疗保障水平。截至10月底，居民基本医保门诊住院就诊97.49万人次,基金结算总额XX万元，其中基本医保XX万元，大病保险XX万元，医疗救助2267.7万元，实际补偿比63.62%。全县“两病”门诊用药18384人次，基金结算总额XX万元，补偿比为44.57%。其中高血压门诊用药11407人次，基金结算金额XX万元、补偿比为44.62%，糖尿病门诊用药6977人次、基金结算金额XX万元，补偿比为44.5%。
（四）扎实开展宣传培训。积极融入年货节、樱花节、伏羊节、中医药文化健康夜市，开展医保政策宣传暨医保码激活活动19场，开设班后半小时的“医保小讲堂”10期，组织政策宣讲小分队赴乡镇、村（社区）和医疗机构开展医保政策宣讲“五进”活动8场次，组织县乡村三级开展医保基金监管集中宣传月活动，“XX小保说医保”专栏推送4期、张贴宣传海报1600余张、编印各类折页10余万张。举办3期医保服务能力提升培训班，培训医保管理人员1200余人次，1名同志获全省练兵比武个人“一等奖”。截止10月底，医保政务信息被“学习强国”、人民网、凤凰网、县域经济报、蚌埠日报、蚌埠医保等各类官媒官网采用95条。
（五）持续开展基本医保参保工作。全县基本医疗保险参保54.81万人（含参加职工医保和居民医保），特殊人群已实现100%参保，经反复比对后，通过医疗救助资金对县民政部门提供的特困人员（五保、孤儿）3333人给予全额资助；对县民政部门提供的低保对象16604人给予每人XX元定额资助；对县乡村振兴局提供的监测人口1581人给予每人190元定额资助，财政代缴上述特殊人群参保资金共计XX万元。
（六）全面落实数据共享机制。县医保局和县民政、农业农村部门共享信息，监测脱贫人口和动态新增特殊人员有无断保、漏保等情况，及时精准维护医保信息系统中特殊人群身份。根据市医保局数据反馈情况，及时向县民政局、农业农村局和各乡镇医保经办窗口推送经基本医保、大病保险报销后个人就医自付费用仍大于1.5万元的人员信息，相关部门根据职责，提前介入帮扶，有效防范因病致贫、返贫现象的发生。今年以来，县医保局共推送自付大于1.5万元人员信息3017人、38864人次，县农业农村局、县民政局分别向县医保局提供4期、9期需维护人员信息。
（七）全面落实药品集采政策。先后组织开展药品集中带量采购9个批次，其中国家组织药品集采4个批次，长三角组织药品集采2个批次，省际联盟组织药品集采3个批次，目前我县已完成7个批次药品集采任务，入库率100%，另有2个批次集采药品序时完成采购任务。组织开展全县2024年度国家组织药品集中带量采购医保资金结余留用专项考核，委托具有资质第三方会计师事务所，对国家组织第六批、第七批首年药品集中带量采购等指标进行现场评价，目前此项工作正在进行中。
（八）稳步开展医保信息化工作。截至目前，全县医保码激活率83.73%，定点医药机构医保码结算率72.79%，纳入考核的二级医疗机构移动支付使用率为11.8%；使用场景逐步拓展，全县定点医药机构医保码宣传率、二级医疗机构医保码就医全流程应用率均为100%，平均节约参保群众结算排队等待时间30分钟；全县定点医疗机构本地住院的医保结算清单数量上传率99.87%，省随机抽查的2家医疗机构，编码校验通过率、全场景使用截图均为100%。
（九）不断优化医保经办服务。大力推进基层医保经办服务网络建设，构建以“县为龙头、乡镇为枢纽、村（居）为基础、组为网底”的四级经办服务网络。目前，县医保经办大厅、11个乡镇医保经办服务窗口、228个村（社区）医保经办服务柜台已搭建完成，村级医保经办服务专网建设即将完成。县、乡镇、村（社区）、村民组四级经办网络分别承办29项、24项、16项、４项医保经办服务事项。完
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