某市医疗保障局一季度工作汇编及二季度工作安排的报告
一、季度工作情况
（一）完善基本医疗保险待遇政策。落实基本医疗保险省级统筹要求，充分讨论研究《XX省基本医疗保险省级统筹实施意见（征求意见稿）》，配合第三方评估公司在X个县市区开展《XX省基本医疗保险省级统筹实施意见（征求意见稿）》的社会稳定风险访谈，填写访谈表XX余份。按照省医保局工作部署，积极了解长护险工作的最新进展，学习试点城市的成功经验，为我市此项工作的开展打下基础。落实上级筹资政策，实行城乡居民基本医疗保险个人缴费同政府补助相结合的筹资机制，稳步提升筹资水平。牵头科学编制医疗保障基金收支预算，全面实施预算绩效管理。
（二）高质量实施医保民生工程。认真组织实施城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助民生工程项目，巩固扩大基本医保制度覆盖面。截止2023年X月底，全市基本医保参保XXX.X万人（其中城乡居民XXX.X万人，城镇职工XX.X万人），重点救助对象基本医疗保险参保率XXX％。城乡居民、职工基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例分别为XX.XX％、XX.XX％，基本医保普通门诊政策范围内费用报销比XX.XX％，大病保险合规费用报销比例XX.XX％，特困人员、低保对象合规医疗费用救助比例XX.XX％。
（三）巩固医疗保障脱贫攻坚成果。健全因病返贫致贫风险防范机制，截至X月底，全市共监测返贫致贫预警信息XXXX人，相关人员信息均已反馈给民政、乡村振兴部门，切实发挥医疗保障预警监测的作用。完善大病保险和医疗救助制度，指导县市区开展依申请救助和追溯救助工作，确保患重特大疾病重病患者不因医疗费用而致贫返贫。
（四）多点发力强化医保基金监管。认真组织实施医保基金监管安全规范年行动，持续加大医保基金监管力度。制定下发《XX市医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》《XX市医疗保障局关于印发〈2023年度“一业一查”暨“双随机、一公开”部门联查工作计划〉的通知》《XX市医疗保障局关于组织开展2023年全市医保基金监管集中宣传月活动的通知》，加强日常监管和政策法规宣传，已对统筹区内XXX家定点医药机构开展现场检查，处理定点医药机构数XXX家。对XXXX年以来死亡人员医保结算数据再次进行摸排，对存在问题逐条梳理，形成工作台账，制订死亡人员数据归集处理流程，堵塞参保人员死亡后继续享受医保待遇漏洞，第一季度已对XXXX名已故参保人员进行待遇封锁。对全市定点医疗机构进行“乙类乙管”后医保政策宣传培训，开展新型冠状病毒感染治疗费用医保政策执行情况监督监管工作。下发《关于开展DIP付费模式下基金监管工作的通知》，抽取XXX位临床专家对全市XXXX份DIP付费特病单议病例进行评审，涉及医疗总费用共计X.XX亿元，核查出问题病例XXXX份，已对相关问题病例开展核查工作。加快实施智能监管，推进XX市智能监管平台、XX市智能场景监控管理平台、XX市零售药店进销存系统落地上线，通过XX市智能监管平台智能审核功能、第三方技术公司筛查2022年下半年全市医疗机构住院患者疑似违规数据，重点筛查检查检验类与康复理疗类疑似违规数据，开展专项核查。2023年第一季度，共处理（追回）医保基金金额XXX.XX万元，约谈医疗机构XXX家，暂停医保协议、结算X家，收取违约金XX家共XX.XX万元，行政罚款X家共XX.XX万元，责令整改X家。
（五）做好“乙类乙管”医保支付工作。持续推动“乙类乙管”后医疗保障相关政策落地实施，联合财政、卫健部门先后下发《关于贯彻实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策的通知》《关于做好收治医疗机构新冠病毒感染患者住院台账管理工作的通知》等文件。截至2023年X月XX日，新冠感染及疑似症状在基层医疗机构门诊就医总人次为XX.XX万人次，医疗总费用XXXX.XX万元，医保基金支付XXXX.XX万元；新型冠状病毒感染患者住院总人次为XXXX人次，医疗总费用XXXX.XX万元，医保基金支付XXXX.XX万元；XX个新增临时药品共惠及全市XX.XX万人次，涉及药品金额XXX.XX万元，医保基金支付XXX.XX万元。
（六）做好2022年度DIP清算筹备工作。持续深入推进DIP改革工作开展，我市DIP付费有关经验做法在“全省医疗保障基金运行分析会”上作交流发言。一是更新优化DIP病种目录库。采集近X年来全市医疗机构信息数据，通过数据清洗、征求意见、专家评审等程序，最终形成XX市DIP本地化病种目录库（第二版），目录库共有病组XXXX组，其中核心病种XXXX组，综合病种XXX组。新版目录库更加贴近临床需求，贴近地方实际，更加体现医务人员劳动价值，体现公平公正。二是健全完善DIP付费政策。遴选出X个中医优势病种
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